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もしも、ＨＭＯの契約外の病院や医師に診てもらいたいときには、加入している保険のタイプ、つまり、ＨＭＯ、ＰＰＯ、ＰＯＳなど、それぞれの型によって自己負担の条件が違ってくる。
医療保険事業主でもあるＨＭＯは、契約している医療機関へ「医療保険医療費」を支払うことになるが、その支払方式ではさまざまな方法を駆使している。
たとえば、人頭払いであったり、出来高払いであったり、その混合であったりする。
また、出来高払いといわれるものであっても、病名別包括払いや細かな医師技術料査定方式などが組み入れられている。
しかし、原則は、保険からの出費を抑えるために医療費支払いのディスカウント交渉を念頭に置くものである。
その医療費支払方式が今のような姿になるまでには、多くの試行錯誤と経験を積んできたのはいうまでもない。
当初のＨＭＯの医療費支払いは、加入者人数に頼んで医療サービスを大量に買うことで値引きを迫るという、単純なものであった。
法制化当初のＨＭＯは規制が多くて、加入者数が増えず、事業運営がなかなか軌道に乗らなかった。
しかし、それも八〇年代に入る頃には法改正が進み、企業雇用主と契約して加入者数を一挙に増やせるようになった。
しかし、もともと、医療サービスの大量購入だけだとＨＭＯと契約する医療ネットワーク内の医師や病院側が、患者に提供するサービスのボリュームを多くしたり、高価なサービスを提案したりして、価格割引によって減少した収益を補おうとするため、かえって医療サービスの利用が増えることとなった。
そのため、ようやくこの頃から、ＨＭＯは保険事業の管理に本腰を入れ始めるのである。
ところで、この頃の加入者側からすると、ＨＭＯは、ほぼ健康に問題のない人が予防医学的な指導を受けて健康を維持するには都合の良い内容であっても、既に年をとって病気をもっている人に対しては、それほど有効なシステムとはいえなかった。
今までかかっていた医師が当のＨＭＯと契約していない場合には、逆に不便になるのである。
そこで、若くて健康的な人たちはＨＭＯを選び、年とった人は今まで通りの保険を続けるというふうになってしまい、雇用主である企業はＨＭＯの保険と従来からの賠償型の医療保険の両方を従業員に提示しなければならなかったのが、八〇年代半ば頃の状況である。
この頃は、ＨＭＯの加入者の平均年齢が高くないため、ＨＭＯにとっての保険リスクは減り、高い利益を計上できたときでもある。
しかし、八〇年代後半には早くもしわ寄せがきて、医療費支出が大きくなり、倒産するＨＭＯも出始めた。
要するに、ＨＭＯの保険財政に都合の良かった若くて健康な加入者たちも順次、年をとり、それに従って医療費がかかるようになったわけである。
そこで、次に現れたのが、ＨＭＯ側の出費をもっと厳密に管理できる人頭払い制の導入であった。
これはＨＭＯの加入者への医療サービスの提供を、一人当たり年間でいくらといった固定の額で医師や病院と契約するものである。
このことは、それまでＨＭＯが行っていた医療保険の費用リスク管理を、医師や病院の側に移すことにほかならない。
医療費負担リスクの分散のために、ＨＭＯも病院も、医師の治療パターンをコントロールする必要が生じ、ＨＭＯのほうでは、加入者が病気になったときには、まず最初にプライマリケア医に送ることによって管理しようとした。
というのも、最初から専門医に行くと、不必要な検査までされる可能性があることや、専門医のほうが一般的に診察料が高いからである。
このような役目を果たすプライマリケア医療費割引や人頭払い制のどちらの管理方法であろうとも、誰かが医師や病院の医療サービス内容を監督する必要がある。
それが医療サービスの利用管理である。
それ以前にも、医療の質を管理する目的で、医師同士によるビア・レビューというシステムがあったが、ＨＭＯで本格的な医療サービスの利用管理伽が始まり、ＨＭＯ加入者に提供された医療サービスが不適切だと判断された場合には、ＨＭＯが医師や病院に対して、支払いを拒否するようになった。
現在では、ＨＭＯや他の医療保険会社の依頼を受けて、医療機関の医療提供方法に踏み込んで、余分なコストがかかっていないかどうかの調査と審査を専門に引き受ける、医療サービス利用管理専門会社がいくつも設立されている。
これらの会社で医療サービス内容の審査に当たっているのは、元看護婦や医師たちである。
つまり、ＵＲＯは医療関係者にとっての新しい職場であり、また、先の章でも説明したようにマネジドケア組織のひとつである。
公営の高齢者医療保険のメディケアもこの考えを推奨しており、そのためにＨ大学公衆衛生大学院のシャオ教授が開発したＲＢＲＶＳという医師の技術料を決める方式を採用した。
これが採用されると、それまで収入の低かったプライマリケア医の収入が上がることになるが、その経済的インセンティブからプライマリケア医の質の向上も期待されるわけである。
ちなみに、米国医師会調査によると、八九年のプライマリケア医の年収は平均で九・六万ドルなのに対して外科医は一三万ドルとその比率が二・三倍であったが、九五年には二倍に縮まっている。
医はゲートキーパー医師とも呼ばれるようになった。
この方式だと、例えばＨＭＯに加入する患者から咳がひどいという訴えがあれば、まずは登録されているプライマリケア医のところへ行かせ、これがただの風邪であればその医師の治療で終え、もし、肺炎等の重症であれば呼吸器内科等の専門医のところへ行かせるといった具合である。
プライマリケア医というのは、正規に訓練を受けて簡単な内科、婦人科、外科的な診療を行う医師である。
このような科目は日本にはないが、従来からの町の診療所のように内科・外科の看板を掲げて何でも診るのと変わりはない。
このような医師が患者を診る第一線に出てくると、専門医にとってはいかにうまくこれらプライマリケアの医師たちから患者を送ってもらうかが収入のポイントになってくる。
そこで、ＨＭＯにとってはしっかりとプライマリケア医のネットワークを管理することが重要となった米国の病院では、ＨＭＯとの間で医療費負担のリスクを分担する以前から、公営の高齢者医療保険メディケアのＤＲＧ／ＰＰＳ診断に基づいた分類に対応して支払額を定額で定める方式）の実施により、八〇年代半ばには病院自身が真剣に診療コストの管理を考えねばならない時代に突入していた。
それまでは概ねメディケアヘの診療報酬請求はコストプラスという考え方で、実費に何パーセントか上乗せすることが許されていたため、病院には必ず利益が残る仕組みになっていて、それほど真剣にコスト管理を考えていなかったわけである。
ＤＲＧ／ＰＰＳは、ある病気に対して使った材料やサービスを一つひとつ計算して請求するのとは異なり、その病気に対する医療サービスへの支払いはいくら、また、通常の在院日数も何日とメディケアのほうで決めて、それを超える分は支払わないというものである。
だから、ＨＭＯの人頭払い契約と同じで、コスト管理と医療費リスクを病院のほうでも分担することとなる。
しかしながら、病院側が上手に管理してコストを安くあげれば、その分だけ利益を出すこともできる。
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